Ministerstvo pôdohospodárstva 
a rozvoja vidieka SR	

ŽIADOSŤ O NENÁVRATNÝ FINANČNÝ PRÍSPEVOK	

Názov projektu		
Žiadateľ		
Sektor		
Operačný program		
Prioritná os		
Opatrenie		
Kód výzvy 		
Celkové výdavky projektu (EUR)		
Požadovaná výška NFP (EUR)		
Názov lokálnej stratégie komplexného prístupu / Názov integrovanej stratégie rozvoja mestských oblastí		
Identifikátor žiadosti o NFP		
Kód žiadosti o NFP		

1.	
Identifikácia žiadateľa	
Názov 	
	
Sídlo	
PSČ	 Obec	Ulica	Číslo	
				
Štát 	Sektor	Právna forma	
	 verejný   súkromný		
IČO	DIČ	Platca DPH	IČ DPH	
		 áno   nie		
Internetová stránka	

2.	Štatutárny orgán žiadateľa	
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	
				
Telefón (aj predvoľba)	E-mail	

3.	Profil žiadateľa	
Názov SK NACE	
	
Kód SK NACE	Dátum vzniku žiadateľa	
		
Počet zamestnancov v trvalom pracovnom pomere ku koncu posledného kalendárneho štvrťroku pred podaním žiadosti o NFP	Vedenie účtovníctva ku dňu podania žiadosti o NFP 	
 0-10  11-50 51-250 251-500
 501-1000  viac ako 1000	 jednoduché     podvojné    iné	

4.	
Identifikácia subjektu v pôsobnosti žiadateľa vo vzťahu k realizácii projektu	
Názov 	
	
Sídlo	
PSČ	 Obec	Ulica	Číslo	
				
Názov SK NACE	
	
Kód SK NACE8	Počet zamestnancov v trvalom pracovnom pomere ku koncu posledného kalendárneho štvrťroka pred podaním žiadosti o NFP	
	 0-10  11-50 51-250 251-500
 501-1000  viac ako 1000	

5.	Kontaktná osoba pre projekt	
Titul pred menom	Meno	Priezvisko	Titul za menom	
				
Kontaktná adresa	
PSČ	Obec	Ulica	Číslo	
				
Štát	Funkcia	
		
Telefón (aj predvoľba)	E-mail	

6.	Partner (-i) žiadateľa	
Bude žiadateľ pri realizácii projektu využívať inštitút partnerstva? 	 áno   nie	
Partner 1 – Názov		
Partner n – Názov		

7.	Projekt	
Názov projektu (max. 120 znakov)	
	
Operačný program	
	
Kód výzvy	Názov lokálnej stratégie komplexného prístupu / integrovanej stratégie rozvoja mestských oblastí	
		
Číslo prioritnej osi	Názov prioritnej osi	
		
Číslo opatrenia	Názov opatrenia	
		
Prioritná téma		Podiel prioritnej   témy z celkových výdavkov projektu
(v %)	Forma financovania	

			
Hospodárska činnosť	Podiel hospodárskej činnosti z celkových výdavkov projektu
(v %)	Územná oblasť	

			
Umiestnenie pomoci	

8.	Miesto realizácie projektu	
Región (NUTS II):	Vyšší územný celok (NUTS III):	
		
Okres	Obec	Ulica	Číslo	
				
Existencia marginalizovaných rómskych komunít		

9.	Ciele projektu	
Cieľ projektu (max. 160 znakov)	Väzba na príslušný cieľ opatrenia	
		
Špecifické ciele projektu (max. 160 znakov pre každý špecifický cieľ)	Väzba na príslušné aktivity opatrenia	

		

10.	Stručný popis projektu	
a) Východisková situácia (max. 1200 znakov)	
	
b) Situácia po ukončení realizácie aktivít projektu (max. 1200 znakov) 	
	
c) Spôsob realizácie projektu (max. 1200 znakov)	
	
d) Zdôvodnenie vhodnosti realizácie projektu (max. 1500 znakov)	

	
e) Udržateľnosť výsledkov projektu (max. 1200 znakov) 	

11.	Časový rámec realizácie projektu	
Dĺžka realizácie aktivít projektu v mesiacoch		
Predpokladaný časový harmonogram navrhovaných aktivít v rámci projektu	
Názov aktivity	Začiatok realizácie aktivity (MM/RRRR)	Ukončenie realizácie aktivity (MM/RRRR)	
Hlavné aktivity (max. 100 znakov pre každú aktivitu)			
Aktivita 1			
Aktivita 2			
Aktivita 3			
Aktivita 4			
Aktivita 5			
Aktivita n			
Podporné aktivity			
Riadenie projektu			
Publicita a informovanosť			

12.	Hodnoty merateľných ukazovateľov	
Typ	Názov	Merná jednotka	Východisková hodnota	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

							
Dopad							

13.	Rozpočet projektu ( v  EUR)	
Názov skupiny výdavkov	Oprávnené výdavky
(v EUR)	Neoprávnené výdavky
(v EUR)	Celkové výdavky
(v EUR)	Podiel oprávnených výdavkov z celkových výdavkov projektu
(v %)	
Skupina výdavkov 1					
Skupina výdavkov 2					
Skupina výdavkov 3					
Skupina výdavkov 4					
Skupina výdavkov 5					
Skupina výdavkov 6					
Skupina výdavkov n					
Iné neoprávnené výdavky					
Spolu					
Bolo vykonané verejné obstarávanie (VO) / obchodná verejná súťaž (OVS) pred predložením žiadosti o NFP	 áno nie	
Objem prostriedkov zazmluvnených na základe VO/OVS pred podaním žiadosti o NFP (EUR)		

14.	Zdroje financovania projektu:	
Celkové výdavky projektu (v EUR)		
Celkové oprávnené výdavky (v EUR)		
Celkové  neoprávnené výdavky (v EUR)		
Požadovaná výška nenávratného finančného príspevku (v EUR)		
Intenzita pomoci (v %)		
Zdroje žiadateľa celkom (v EUR)		
Predpokladaný čistý príjem z projektu (v EUR)		
Objem oprávnených výdavkov realizovaných dodávateľmi (v EUR)		

15.	Súlad s horizontálnymi prioritami 	
A/ Prispeje projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority Informačná spoločnosť? Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

	
B/ Prispeje projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority trvalo udržateľný rozvoj? 
    Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov41	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

C/ Prispeje projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority marginalizované rómske komunity? Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov41	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

	
D/ Prispieva projekt k napĺňaniu cieľov horizontálnej priority rovnosť príležitostí? Ak áno, špecifikujte ako (max. 900 znakov).	 áno nie	
	
Typ	Názov41	Merná jednotka	Východisková hodnota33	Rok	Plánovaná hodnota33	Rok	
Výsledok							

Dopad							

16. Zoznam povinných príloh k žiadosti o NFP - schéma pomoci de minimis/schéma štátnej pomoci	
P.č.	Názov prílohy
Poznámka: Všetky prílohy je potrebné doručiť v  dvoch zväzkoch (1 x kompletné originály alebo ich úradne overené kópie a 1 x kompletné kópie; okrem prílohy 12.B, ktorá sa vzhľadom na svoj rozsah nemusí predkladať zviazaná s ostatnými prílohami a môže byť predložená v dvoch vyhotoveniach samostatne. ŽoNFP a všetky prílohy požadované v elektronickej forme sa predkladajú na jednom spoločnom CD alebo DVD nosiči). Všetky čestné vyhlásenia a prílohy č. 9 a 14.B sa predkladajú na formulároch, ktoré sú uvedené v Prílohe č. 7 k výzve na predkladanie ŽoNFP.	Povinnosť predloženia	
1.		Opis projektu vypracovaný podľa predlohy, ktorá je súčasťou výzvy na predkladanie ŽoNFP (aj elektronicky vo formáte .doc).	vždy	
2.	Rozpočet projektu:
A) Rekapitulácia výdavkov na realizáciu jednotlivých aktivít (aj  elektronicky vo formáte .xls);
B) Rozpočet projektu podľa ekonomickej klasifikácie (aj elektronicky vo formáte .xls);
C) Podrobný položkový rozpočet (aj elektronicky vo formáte .xls).	
vždy
	
3.	Doklad preukazujúci právnu subjektivitu žiadateľa: 
- výpis z Obchodného registra alebo Živnostenského registra nie starší ako 3 mesiace  ku dňu predloženia ŽoNFP. 	vždy	
4.	Prehľad o prijatej pomoci de minimis za posledné 3 roky, poskytnutej v priebehu obdobia dvoch predchádzajúcich fiškálnych rokov a počas prebiehajúceho fiškálneho roku. V prípade štátnej pomoci žiadateľ uvedie prehľad získanej štátnej pomoci za celé obdobie existencie firmy v akomkoľvek štáte EU. 
Ak pomoc de minimis / štátna pomoc nebola poskytnutá, žiadateľ o tom predloží čestné vyhlásenie.	vždy	
5.	Čestné vyhlásenia (nie staršie ako 3 mesiace  ku dňu predloženia ŽoNFP)  o tom, že žiadateľ:
A.	má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom SR;
B.	nemá daňové nedoplatky;
C.	nemá nedoplatky poistného na zdravotné poistenie v žiadnej zdravotnej poisťovni ani nedoplatky poistného na sociálne  poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie;
D.	neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného  predpisu za obdobie od jeho účinnosti (1. apríl 2005) a v prípade porušenia nelegálneho zamestnávania cudzinca za obdobie piatich rokov od porušenia tohto zákazu;
E.	spĺňa definíciu mikro, malých a stredných podnikov podľa prílohy č. 2 Schémy pomoci de
minimis č.13/2008 /  Schémy štátnej pomoci č.01/2009;
F.	zabezpečí spolufinancovanie projektu
G.	nie je „podnik v ťažkostiach“.

Čestné vyhlásenia (nie staršie ako 3 mesiace  ku dňu predloženia ŽoNFP)  o tom, že voči žiadateľovi:
H.	nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na  vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku;
I.	 nie je vedený výkon rozhodnutia;
J.	nebolo začaté vymáhacie konanie po presune výrobnej činnosti v rámci členského štátu EÚ alebo do iného členského štátu EÚ.	vždy	
6.	Výkaz o počte zamestnancov potvrdený Sociálnou poisťovňou, a.s. : 
A)	k 31.12. predchádzajúceho roku (žiadateľa a partnerský podnik / prepojený podnik – ak je relevantné); 
B)	ku koncu posledného kalendárneho štvrťroku pred podaním žiadosti o NFP (žiadateľa a partnerský podnik / prepojený podnik – ak je relevantné);	vždy	
7.	Účtovná uzávierka za ukončené účtovné obdobie k 31.12. predchádzajúceho roku (žiadateľa a partnerský podnik / prepojený podnik – ak je relevantné):
-	 overená audítorom v súlade s ustanoveniami zákona o účtovníctve o overovaní účtovnej závierky audítorom a Správa o výsledku auditu,
-  potvrdená príslušným daňovým úradom (v prípade ak nemá žiadateľ povinnosť
     auditu v zmysle zákona o účtovníctve),
 -   začínajúci podnikateľ predkladá audit súčasného zdaňovacieho obdobia overený externým
      audítorom.	vždy	
8.	Zoznam finančných inštitúcií, v ktorých má žiadateľ poskytnutý úver, resp. leasing (uviesť finančnú inštitúciu, výšku úveru / leasingu, výšku splátky a dobu splácania).	vždy	
9.	Súhrnný ukazovateľ hodnotenia firmy podľa formulára, ktorý je súčasťou výzvy na predkladanie ŽoNFP (aj elektronicky vo formáte .xls).	vždy	
10.	A) Doklad preukazujúci vlastnícky alebo iný právny vzťah žiadateľa oprávňujúci
     žiadateľa užívať všetky nehnuteľnosti, na ktorých má byť projekt realizovaný 
    (v zmysle usmernenia k opisu projektu, bodu 9.6 Vlastnícke vzťahy, Príručky pre
     žiadateľa o NFP súkromný sektor),
 B) kópia z katastrálnej mapy overená katastrálnym úradom, nie staršia ako 3 mesiace
      s označením parciel týkajúcich sa projektu a vyznačeným riešeným územím.	vždy	
11.	Znalecký posudok na ocenenie hodnoty patentu vypracovaný oprávnenou osobou.	ak je relevantné 	
12.	A) Právoplatné rozhodnutie príslušného stavebného úradu: 
     - stavebné povolenie alebo oznámenie príslušného stavebného úradu, že nemá
   námietky voči predloženému stavebnému ohláseniu, alebo
     - v prípade vodných stavieb právoplatné povolenie orgánu štátnej
   vodnej správy na uskutočnenie vodnej stavby, ktoré je súčasne stavebným
   povolením a 
    - v prípade budovania zariadení na využitie vodnej, slnečnej, veternej a geotermálnej  energie  súhlasné stanovisko prevádzkovateľa distribučnej sústavy. 
B) Realizačná projektová dokumentácia (overená autorizovanou osobou), na základe ktorej bolo vydané právoplatné stavebné povolenie,  alebo
     overený situačný výkres, na základe ktorého bolo vydané oznámenie príslušného stavebného úradu, že nemá  námietky voči predloženému stavebnému ohláseniu. 	ak je relevantné 
	
13.	Stanovisko príslušného úradu životného prostredia o posúdení vplyvu stavby alebo činnosti na životné prostredie alebo rozhodnutie zo zisťovacieho konania v zmysle zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.	ak je relevantné	
 14.	A) Pozitívne vyjadrenie príslušného certifikačného orgánu k novej technológii v zmysle
      zákona č.   264/1999 Z. z. o technických požiadavkách na výrobky a o posudzovaní 
     zhody a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
B.	B)  Identifikácia oprávnených aktivít podľa formulára, ktorý je súčasťou výzvy na predkladanie 
     ŽoNFP  (aj elektronicky vo formáte .doc).	ak je relevantné	
15.	Prevádzky žiadateľa:
A) Zoznam všetkých prevádzok, ktorých je žiadateľ vlastníkom a/alebo nájomcom s uvedením presnej adresy a parcelného čísla, resp. čestné vyhlásenie, že nie je vlastníkom ani nájomcom ďalších prevádzok;
B)   Doklad o zriadení prevádzky týkajúcej sa projektu, resp. oznámenie o zriadení
       výrobnej prevádzky;
C) Fotodokumentácia výrobných priestorov (aj elektronicky).	vždy	
16.	Minimálne 3 cenové ponuky dodávateľov	vždy	
17.	Súhlas s oznámením informácií o daňových nedoplatkoch	nepovinné	
18.	Iné doplňujúce:
A)  Štúdie dopadov na životné prostredie;
B) V prípade náhrady existujúcich technologických zariadení za energeticky menej
      náročné zaraďovacie protokoly existujúcich zariadení do majetku spoločnosti;
C) Výpočet ročnej úspory energií/zníženie emisií v dôsledku realizácie projektu;
D) Doklad o vzdelávaní zamestnancov v oblasti IKT;
E) Iné.	ak je relevantné	

17.   Čestné vyhlásenie žiadateľa	

Ja, dolupodpísaný žiadateľ (štatutárny orgán žiadateľa) čestne vyhlasujem, že:

•	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti o nenávratný finančný príspevok sú úplné, pravdivé a správne, 
•	na oprávnené výdavky uvedené v projekte nežiadam o inú pomoc a ani som na tieto výdavky v minulosti nezískal nenávratnú finančnú pomoc,
•	spĺňam podmienky oprávnenosti žiadateľa uvedené v príslušnej výzve na predkladanie žiadostí o NFP,
•	údaje uvedené v žiadosti o NFP sú identické s údajmi odoslanými prostredníctvom verejnej časti portálu ITMS,
•	som si vedomý skutočnosti, že na NFP nie je právny nárok.

Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať poskytovateľa o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. Súhlasím so správou, spracovaním a uchovávaním všetkých uvedených osobných údajov v súlade so zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov pre účely implementácie príslušného operačného programu.

Titul, meno a priezvisko
štatutárneho orgánu žiadateľa: ...............................................................................

Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa ....................................................................

Miesto podpisu: ....................................................................

Dátum podpisu: ....................................................................